ASSOCIATION POUR L'ALPHABÉTISATION ET L'ÉPANOUISSEMENT DE LA JEUNESSE (2A-EJ) BP 31272 Lomé-TOGO Tél. : 228 911 56 05 Email : asso2aej@hotmail.com FICHE D'INSCRIPTION / VOLUNTEER EXCHANGE FORM Nom/Name.............................................Prénoms/First name................................... Né(e) le/Date of birth...............................à/birth place........................................ Sexe/Sex.............................................Nationalité/Nationality.............................. Adresse/Address........................................................................................... Ville/City................................................................................................ Code postal/Zip......................................Téléphone/Phone...................................... Pays/Country.............................................................................................. E-mail.................................................................................................... N° de passeport/Passport number......................Nationalité/Nationality.............................. Profession/Occupation .................................................................................... Langues parlées/Spoken languages ......................................................................... Contact en cas d'urgence Téléphone/Phone in case of emergency............................................. Type de chantier/Type of work camp........................................................................ Localité/place............................................................................................ Pourquoi choisissez-vous ce type de chantier ?/Why do you choose this type of work camp? .......................................................................................................... .......................................................................................................... .......................................................................................................... Couple ? Oui/Yes Non/No Je soussigné(e) déclare souscrire aux conditions de participation de chantier de 2A-EJ précisée dans son programme pour s'inscrire./By signing this form you declare that you have accepted the conditions set out in the work camp program. NB : Les informations qui vous concernent sont destinées à 2A-EJ./The personal data you provide are for the purpose of 2A-EJ only.